Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Вернуться к обычному виду

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Директору Богатырёвой Марине Джоновне
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края
от
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)руководителя медицинской организации

наименование медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Алтайского края

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ 1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП 2
Место нахождения и адрес медицинской организации 3
Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации 4
Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность 5
КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения 6
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 7
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) 8
Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ 9
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты 10
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации 11
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность 12
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность 13
Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи 14
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилейи 15 Приложение к строке 15 Уведомления
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов 16 Приложение к строке 16 Уведомления
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (далее – КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) 17 Приложение к строке 17 Уведомления
Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи
(в разрезе половозрастных групп)
18 Приложение к строке 18 Уведомления
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению 19 Приложение к строке 19 Уведомления
Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп) 20 Приложение к строке 20 Уведомления
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой 21
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) 22 Приложение к строке 22 Уведомления
Предложение о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг 23 Приложение к строке 23 Уведомления

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.