Заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица), от руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", через официальный сайт территориального фонда.

При заполнении заявления о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Скачать заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса